....................................................................................................................................................
meno, priezvisko, adresa, telefonický kontakt žiadateľa

Mestský úrad Leopoldov
Hlohovská cesta 104/2
920 41 Leopoldov

V Leopoldove, dňa .................................

Vec

Žiadosť o jednorazovú sociálnu dávku

1.  Žiadateľ: ...............................................................................................................

týmto žiadam o poskytnutie jednorazovej sociálnej dávky.

2.   Spoločne posudzované osoby (spolu so mnou žijú v RD):*

....................................................................................................................................................

Meno, priezvisko, dátum narodenia, vzťah k žiadateľovi

....................................................................................................................................................

Meno, priezvisko, dátum narodenia, vzťah k žiadateľovi

....................................................................................................................................................

Meno, priezvisko, dátum narodenia, vzťah k žiadateľovi

3.   Stručný popis ekonomickej situácie:

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

4.   Odôvodnenie žiadosti:

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Prílohy:

a)   potvrdenie  o príjme  žiadateľa  a osôb  spoločne  s ním  posudzovaných  za  obdobie
posledných 6 mesiacov;

b)  v prípade, že je žiadateľ, alebo osoby s ním spoločne posudzované nezamestnaný,
potvrdenie z úradu práce o ich zaradení do evidencie;

c)   ak deti, ktoré sú v zaopatrení žiadateľa navštevujú školu, doklad o riadnej dochádzke do školy;

d)  ak má žiadateľ, alebo osoby s ním spoločne posudzované predpísanú diétu, ktorá je súčasťou liečenia, predloží doklad od ošetrujúceho lekára nie starší ako 6 mesiacov;

e)   u diabetikov, ktorí sú v ambulantnej liečbe a pravidelne navštevujú ambulanciu stačí predložiť preukaz diabetika;

f)	občan, ktorý je zdravotne ťažko postihnutý, predloží preukaz.

*Za  spoločne  posudzované  osoby  podľa  zákona  sa  považujú:  manžel,  manželka, nezaopatrené  neplnoleté  dieťa,  zaopatrené  neplnoleté  dieťa,  iná  plnoletá  fyzická  osoba žijúca v domácnosti, osoba zbavené svojprávnosti plnoletá, alebo maloletá.

..........................................................

podpis žiadateľa

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.